Gynäkologisches Kompetenzzentrum
Frau Dr. Eberhardt
Martinistraße 79
49080 Osnbabrück
Tel:+49 541 668886-0
info@frauenaerztin-os.de
DEUTSCH
ENGLISH
Anamnesebogen
A problem was detected in the following Form. Submitting it could result in errors. Please contact the site administrator.
Geschlecht
Frau
Mann
Divers
Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefon
E-Mail
Ihr Beruf
Ihr Hausarzt
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Körpergröße in cm
Körpergewicht in kg
Wie alt waren Sie bei der ersten Regelblutung?
In welchem Alter hatten Sie Ihre letzte Regelblutung?
Wann waren Ihre letzten Impfungen
Hatten Sie eine Krebsvorsorgeuntersuchung?
NEIN
JA
Wann war die letzte Krebsvorsorgeuntersuchtung?
Mit welchem Befund?
Hatten Sie eine Mammographie (Brustuntersuchung)?
NEIN
JA
Wann war die letzte Mammographie?
Mit welchem Befund?
Hatten Sie eine Koloskopie (Darmspiegelung)?
NEIN
JA
Wann war die Koloskopie?
Mit welchem Befund?
Haben Sie derzeit Beschwerden?
NEIN
JA
Welche Beschwerden und seit wann?
Verhütungsmethoden die bisher angewendet wurden:
Medikamente, die regelmäßig/zurzeit eingenommen werden
Eigene Erkrankungen
Ernsthafte Erkrankungen in der Familie
Gerinnungsstörungen bei Ihnen oder in ihrer Familie
Allgemeine Operationen
Gynäkologische Operationen
Geburten
Fehlgeburten/ Schwangerschaftsabbrüche / Eileiterschwangerschaften:
Besteht bei Ihnen derzeit Kinderwunsch?
NEIN
JA
Kinderwunsch seit
Besteht derzeit eine Schwangerschaft, oder vermuten Sie schwanger zu sein?
NEIN
JA
falls ja, wann war der 1. Tag der letzten Periode?
Allergische Reaktionen auf folgende Stoffe (z.B. Penicillin, Jod, Pflaster etc.)
NEIN
JA
Allergische Reaktion auf...
Rauchen Sie?
NEIN
JA
wieviel rauchen Sie pro Tag?
Trinken Sie Alkohol?
NEIN
JA
wieviel trinken Sie pro Tag?
Konsumieren Sie sonstige Dinge?
NEIN
JA
Was konsumieren Sie?
Datenschutz
Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular zur Anamnese erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nur kurz auf unserem Server zum Versand gespeichert und danach gelöscht. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@frauenaerztin-os.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Senden
Impressum
Datenschutz
Nutzungsbedingungen
© 2024 LUX Digitale Praxis
