Praxis Dr. Koukou
Dr. med. Maria Koukou
Tennenbacher Str. 40
79106 Freiburg im Breisgau
Tel:+49 761 484900
info@endo-diabetes-freiburg.de
Patientenneuaufnahme
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PATIENTEN-ANAMNESEBOGEN
Anamnesebogen für Patienten
Bitte erst ausfüllen, wenn Sie bereits einen Termin haben.
Herzlich Willkommen
Erzählen Sie uns bitte in kurzen Sätzen oder Stichpunkten, was Sie heute zu uns führt.
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Divers
Vorname
Name
Geburtsdatum
Krankenversichert
gesetzlich
privat
Beruf
Telefon
E-Mail
Sind Sie Schwanger?
ja
nein
nicht sicher
keine Angabe
Haben Sie Erkrankungen oder wurden Sie schon einmal operiert?
NEIN
JA
ja, welche Erkrankung:
ja, welche Operation:
Sind bei Ihnen Allergien bekannt?
NEIN
JA
Kontrastmittel
NEIN
JA
Jod/Desinfektionsmittel
NEIN
JA
Pflaster
NEIN
JA
Latex/Nickel
NEIN
JA
Medikamente
Lebensmittel
Sonstiges
Sind bei Ihnen Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV...) bekannt?
NEIN
JA
ja, und zwar:
Nehmen Sie Medikamente ein?
NEIN
JA
Medikamentenname | Dosierung | Einnahme
Einverständniserklärung zur Informationsweitergabe
Wir sind bemüht, Ihre Anfragen in unserer Praxis umfassend, vertraulich und zügig zu beantworten. Aus datenschutzrechtlichen Gründen und zur Wahrung Ihrer Privatsphäre sind wir angehalten, vor Erteilung telefonischer Auskünfte, Ihre Identität zu klären, sofern Sie, oder Ihre Stimme uns nicht bekannt sind. Da es auch notwendig sein kann, Informationen über Sie an Dritte weiterzugeben, benötigen wir hierzu Ihre Einverständniserklärung. Dies umfasst:
Die Kassenärztliche Vereinigung und Ihre Krankenkasse
NEIN
JA
Die Behandlung erfolgt in diesem Fall als Privatabrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte.
Bei Laboruntersuchungen das durchführende Labor/Pathologie
NEIN
JA
Laborleistungen können nur in privater Abrechnung erbracht werden.
Bei stationärer Behandlung das jeweilige Krankenhaus
NEIN
JA
Die Ausstellung einer Einweisung ist in diesem Fall nicht möglich..
Des weiteren haben Sie die Wahlmöglichkeit, ob wir jemand anderes über Ihre Befunde informieren dürfen:
den Hausarzt/überweisenden Arzt
NEIN
JA
ja, und zwar:
Ihren Ehegaten/Lebensgefährten
NEIN
JA
ja, und zwar:
weitere Angehörige/Freunde
NEIN
JA
ja, und zwar:
Datenschutz
Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular erhoben und verarbeitet werden. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@endo-diabetes-freiburg.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Terminausfallgebühr akzeptieren
Ich erkläre mich damit einverstanden und akzeptiere, dass für nicht wahrgenommene oder nicht mindestens 24 Stunden vorher abgesagte Termine eine Gebühr von 35€ pro 15 Minuten berechnet wird, da es sich um eine Terminpraxis handelt.
Bitte unterschreiben Sie hier
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