Familienzahnzentrum Frau Almoui-Abboud

Herzlich Willkommen

Erzählen Sie uns bitte in kurzen Sätzen oder Stichpunkten, was Sie heute zu uns führt.

Geschlecht

Weiblich Männlich Divers

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Name

Geburtsdatum

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Bitte bringen Sie Ihre Gesundheitskarte zum Termin mit.

Krankenversichert

gesetzlich privat

Basistarif?

NEIN JA

Zusatzversichert?

NEIN JA

beihilfeberechtigt?

NEIN JA

Sind Sie Schwanger?

ja nein nicht sicher keine Angabe

MEDIZINISCHE FRAGEN

Haben Sie akute Schmerzen?

NEIN JA

Wenn ja, wie äußern sich die Schmerzen?

Dauerschmerz Zähne reagieren auf süß / sauer Manche Zähne sind temperaturempfindlich Zähne schmerzen bei Belastung oder Kaufen Zähne schmerzen auch ohne Belastung Schmerzen oder Entzündungen am Zahnfleisch Kieferschmerzen / Kiefergelenkschmerzen

Sind bei Ihnen Allergien bekannt?

NEIN JA

Kontrastmittel

NEIN JA

Jod/Desinfektionsmittel

NEIN JA

Pflaster

NEIN JA

Latex/Nickel

NEIN JA

Medikamente

Lebensmittel

Sonstiges

Nehmen Sie Medikamente ein?

NEIN JA

Medikamentenname | Dosierung | Einnahme

Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente?

NEIN JA

Welche

MEDIZINISCHE FRAGEN

Leiden oder litten Sie an Erkrankungen der /das ...

Herzens oder Kreislaufs

NEIN JA

Leber

NEIN JA

Nieren

NEIN JA

Schilddrüse

NEIN JA

Magen-Darm-Traktes

NEIN JA

Gelenke (Rheuma)

NEIN JA

Wirbelsäule

NEIN JA

Haben oder hatten Sie ...

hohen Blutdruck

NEIN JA

niedriger Blutdruck

NEIN JA

Diabetes

NEIN JA

Zahnfleischbluten

NEIN JA

Ohrensausen / Tinnitus

NEIN JA

Epilepsie

NEIN JA

Grünen Star

NEIN JA

Tuberkulose

NEIN JA

Osteoporose

NEIN JA

Sind bei Ihnen Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV...) bekannt?

NEIN JA

ja, und zwar:

FRAGEN ZU IHREN ZÄHNEN

Leiden oder litten Sie an ...

Knirschen Sie mit den Zähnen?

NEIN JA

Fühlen Sie sich psychisch stark belastet?

NEIN JA

Sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe zufrieden?

NEIN JA

Rauchen Sie?

NEIN JA

Wann war die letzte Röntgenuntersuchung Ihrer Zähne?

Markieren Sie die betroffenen Stellen mit Ihrer Maus, Finger oder Stift.

Einverständniserklärung zur Informationsweitergabe
Wir sind bemüht, Ihre Anfragen in unserer Praxis umfassend, vertraulich und zügig zu beantworten. Aus datenschutzrechtlichen Gründen und zur Wahrung Ihrer Privatsphäre sind wir angehalten, vor Erteilung telefonischer Auskünfte, Ihre Identität zu klären, sofern Sie, oder Ihre Stimme uns nicht bekannt sind. Da es auch notwendig sein kann, Informationen über Sie an Dritte weiterzugeben, benötigen wir hierzu Ihre Einverständniserklärung. Dies umfasst:

Die Kassenärztliche Vereinigung und Ihre Krankenkasse

NEIN JA

Die Behandlung erfolgt in diesem Fall als Privatabrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte.

Ggf. die Privatärztliche Abrechnungsstelle

NEIN JA

Eine Anzahlung in Höhe von 350 Euro ist vor dem Termin zu hinterlegen.

Bei Laboruntersuchungen das durchführende Labor/Pathologie

NEIN JA

Laborleistungen können nur in privater Abrechnung erbracht werden.

Des weiteren haben Sie die Wahlmöglichkeit, ob wir jemand anderes über Ihre Befunde informieren dürfen:

den Hausarzt/überweisenden Arzt

NEIN JA

ja, und zwar:

Ihren Ehegaten/Lebensgefährten

NEIN JA

ja, und zwar:

weitere Angehörige/Freunde

NEIN JA

ja, und zwar:

Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular erhoben und verarbeitet werden. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@familienzahnzentrum-langen.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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