Universitätsklinikum Freiburg
Klinik für Urologie
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg i. Br.
Tel:0761 270-28910
sekretariat.urologie@uniklinik-freiburg.de
A problem was detected in the following Form. Submitting it could result in errors. Please contact the site administrator.
FOLGEREZEPT-ANFORDERUNG
Hinweis für gesetzlich Versicherte
Bitte beachten Sie, dass eine Rezeptausstellung nur erfolgen kann, wenn uns eine gültige Überweisung für das aktuelle Quartal vorliegt.
Sollte keine Überweisung vorhanden sein, kann Ihr Rezeptwunsch leider nicht bearbeitet werden.
Anschrift des Patient:in
Auswahl
Ja, ich kenne meine PIZ (Patienten Identifikations Ziffer)
Nein, ich gebe meine Anschrift manuell ein
Meine PIZ
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Divers
Vorname
Name
Geb.-Datum
Straße
PLZ
Wohnort
Mobil/Tel. Nr.
E-Mail
Rezept abholen
Ihr Rezeptwunsch
Abholung innerhalb der Öffnungszeiten in der Klinik für Urologie (
Öffnungszeiten
)
Versand per Post
Versand an Apotheke
Adresse der Apotheke
Ihre Nachricht an uns
Datenschutz
Ihre Privatsphäre ist uns wichtig. Die von Ihnen in diesem Formular eingegebenen Daten werden streng vertraulich behandelt und nur für die Bearbeitung Ihrer Rezeptanforderung verwendet. Ihre persönlichen Informationen werden gemäß den geltenden
Datenschutzerklärung.
sicher verarbeitet.
Formular absenden
Impressum
Datenschutz
© 2024 LUX Digitale Praxis