Klinik für Urologie

Pflegerischer Fragebogen
zur stationären Aufnahme Chirurgie

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

für eine optimale medizinisch-pflegerische Versorgung bitten wir Sie die folgenden Fragen zu beantworten.
Wir möchten im Voraus über Ihren gesundheitlichen Zustand bestens informiert sein.
Das ausführliche Aufnahmegespräch erfolgt zusätzlich an Ihrem ersten Stationstag.
Bitte nehmen Sie sich ausreichend Zeit für das Ausfüllen Ihres Fragebogens und
ziehen Sie bei Bedarf auch Ihre Angehörigen zu Rate.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung!

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Straße

PLZ

Ort

Ihre Körpergröße (in cm)

Ihr Körpergewicht (in kg)

Ihr Hausarzt/Praxis

Name der Bezugsperson

Telefonnummer der Bezugsperson (Festnetz/Mobil)

Haben Sie eine Patientenverfügung?

NEIN JA

ja, diese ist hinterlegt bei:

Haben Sie einen gesetzlichen Betreuer?

NEIN JA

Bitte Namen und Anschrift eintragen

Gibt es eine Auskunftssperre?

NEIN JA

Haben Sie Implantate oder implantierte Fremdkörper?

NEIN JA

ja, und zwar:

Sind bei Ihnen Allergien bekannt?

NEIN JA

Kontrastmittel

NEIN JA

Jod/Desinfektionsmittel

NEIN JA

Pflaster

NEIN JA

Latex/Nickel

NEIN JA

Medikamente

Lebensmittel

Sonstiges

Allergiepass vorhanden?

NEIN JA

Bitte bringen Sie den Allergiepass mit.

Dauermedikation vorhanden?

NEIN JA

Bitte geben Sie alle Medikamente inklusive Dosierung und Einnahmehinweise an.

Medikationsplan vorhanden?

NEIN JA

Bitte bringen Sie die Medikamente für 3 Tage und den QR-Code mit.

Sind bei Ihnen Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV...) bekannt?

NEIN JA

ja, und zwar:

AKTIVITÄTEN BEWEGUNG

Haben Sie Einschränkungen in der Bewegung?

NEIN JA

Schwindel

Gangunsicherheit

Zittern

Sturzereignis

Sonstiges

Haben Sie Hilfsmittel zur Unterstützung der Bewegung?

NEIN JA

Gehstock/Gehstützen Rollator Rollstuhl

Sonstiges (welche?)

KÖRPERPFLEGE HAUTZUSTAND

Haben Sie aktuell Wunden oder Beschwerden mit dem Hautzustand?

NEIN JA

und zwar:

ja, Verbandswechsel (durch wen? wie oft?)

Nähere Angaben

Hatten Sie oder ein Familienmitglied bereits eine Thrombose?

NEIN JA

Benötigen Sie Unterstützung bei der Körperpflege?

NEIN JA

ja, und zwar:

Benötigen Sie Unterstützung beim Ankleiden?

NEIN JA

ja, und zwar:

URIN & STUHLGANG

Haben Sie aktuell Beschwerden/Auffälligkeiten beim Stuhlgang und/oder beim Wasserlassen?

NEIN JA

ja, und zwar:

ja,Katheter (Versorgung durch?)

ja,Stoma (Versorgung durch?)

ja,regelmäßige Dialyse & welche?

Leiden Sie an Inkontinenz?

NEIN JA

Nähere Angaben, Hilfsmittel oder persönliche Unterstützung

Benötigen Sie Unterstützung bei der Toilettenbenutzung?

NEIN JA

Hilfsmittel oder persönliche Unterstützung

ATMUNG

Haben Sie aktuell Beschwerden mit der Atmung? Benötigen Sie Unterstützung?

NEIN JA

CPAP (bitte mitbringen)

NEIN JA

Rauchen Sie?

NEIN JA

Wie viel pro Tag?

ERNÄHRUNG

Haben Sie Zahnersatz?

NEIN JA

ja, und zwar:

Benötigen Sie eine besondere Kostform?

NEIN JA

ja, und zwar:

Benötigen Sie Unterstützung bei der Ernährung?

NEIN JA

Nähere Angaben

KOMMUNIKATION & WAHRNEHMUNG

Benötigen Sie Hilfsmittel für die Kommunikation?

NEIN JA

ja, und zwar:

Brille Hörgerät rechts Hörgerät links

Benötigen Sie einen Dolmetscher?

NEIN JA

für welche Sprache?

SCHMERZEN & WOHLBEFINDEN

Haben Sie Schlafprobleme?

NEIN JA

ja, und zwar:

Einschlafen Durchschlafen

Nehmen Sie Schlaftabletten?

NEIN JA

Haben Sie aktuell Schmerzen?

NEIN JA

ja, und zwar:

akut chronisch (länger als 3 Monate)

Welche Maßnahmen unternehmen Sie?

VERSORGUNG

Versorgen Sie sich zu Hause selbst oder bekommen Sie Unterstützung?

Ich versorge mich selbst Ich bekomme Unterstützung durch Angehörige/Bekannte Ich bekomme Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst Ich lebe in einer Pflegeeinrichtung Ich lebe in einer Flüchtlingsunterkunft Ich lebe in einer Obdachlosenunterkunft

ja, durch wen?

ja, welchen

Im Pflegeheim

Im betreuten Wohnen/Seniorenwohnanlage

In Kurzzeitpflege

Welche Unterstützung erhalten Sie?

Unterstützung bei der Körperpflege

NEIN JA

Hilfe im Haushalt

NEIN JA

Sonstiges

Bitte Anschrift eingeben:

Benötigen Sie eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

NEIN JA

Benötigen Sie eine Reha

NEIN JA

ABSCHLUSS

Waren Sie das letzte Jahr im Krankenhaus?

NEIN JA

ja, und zwar:

Benötigen Sie Beratung für eines der folgenden Angebote?

WICHTIGER HINWEIS
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Mit dem Absenden des Formulars erklären Sie sich einverstanden, dass das Universitätsklinikum Freiburg
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Möchten Sie eine PDF-Kopie des Fragebogens an Ihre E-Mail-Adresse geschickt bekommen?

NEIN JA

Bitte geben Sie Ihre E-Mail Adresse ein:

Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Fragebogen erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nur kurz auf unserem Server zum Versand gespeichert und danach gelöscht. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an pflegerische-aufnahme-urologie@uniklinik-freiburg.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Unterschrift der/des Patient*in

oder des Angehörigen