Universitätsklinikum Freiburg

Klinik für Urologie

OP-Management

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OP-ANMELDUNG
- KLINIK FÜR UROLOGIE -

Nur für Ärzte und medizinisches Fachpersonal bestimmt.

Praxis/Einweiser*in

Praxis

Einweiser*in

Praxis E-Mail

Praxis direkte Tel.-Durchwahl

Informationen zum/zur Patient*in

Anrede

Frau Herr Divers

Versichert

Gesetzlich Privat

Vorname

Name

Geb.-Datum

Straße

PLZ

Wohnort

Mobil/Tel. Nr.

E-Mail

Körpergröße in cm

Körpergewicht in kg

Urologische Diagnose(n)

Geplante Operation

Andere Operation

Dringlichkeit der Operation:

NEIN JA

Antikoagulation

NEIN JA

Marcumar Eliquis (Apixaban) Pradaxa (Dabigatran) Xarelto (Rivaroxaban) Lixiana (Edoxaban) Brilique (Ticagrelor) Plavix (Clopidogrel) Efient (Prasugrel) ASS 100

Bildgebung wird Pratient:in mitgegeben

NEIN JA

Relevante Begleiterkrankungen

NEIN JA

Relevante Begleiterkranknungen oder Vortherapien

Upload der Befunde
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Datenschutz

Ich bestätige hiermit, dass ich das Einverständnis des/der Patient*in zur Übermittlung seiner Daten per E-Mail zum Klinikum eingeholt und ihn über die damit verbundenen Sicherheitsrisiken aufgeklärt habe. Diese Übermittlung erfolgt auf ausdrücklichen Wunsch des/der Patient*in.

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Datenschutz

Vielen Dank für Ihre OP-Anmeldung in unserer Klinik.

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Team der Klinik für Urologie