Klinik für Urologie | Universitätsklinikum Freiburg

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Weiblich Männlich Divers

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gesetzlich privat

bei welcher?

Versicherungsnummer

Haben Sie eine Patientenverfügung?

NEIN JA

ja, diese ist hinterlegt bei:

Name einer Bezugsperson

Telefon Ihrer Bezugsperson

Haben Sie Implantate oder implantierte Fremdkörper?

NEIN JA

ja, und zwar:

Haben Sie weitere Erkrankungen oder wurden Sie schon einmal operiert?

NEIN JA

ja, welche Erkrankung:

ja, welche Operation:

Hatten Sie schon einmal eine Thrombose?

NEIN JA

Sind bei Ihnen Allergien bekannt?

NEIN JA

Kontrastmittel

NEIN JA

Jod/Desinfektionsmittel

NEIN JA

Pflaster

NEIN JA

Latex/Nickel

NEIN JA

Medikamente

Lebensmittel

Sonstiges

Sind bei Ihnen Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV...) bekannt?

NEIN JA

ja, und zwar:

Haben Sie derzeit irgendwelche Verletzungen / offene Wunden / Hautveränderungen?

Haben Sie Probleme bei der Atmung?

NEIN JA

ja, und zwar:

Rauchen Sie oder haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate geraucht?

NEIN JA

ja, wie viel pro Tag:

Haben Sie bezüglich Wasserlassen eine der folgenden Beschwerden?

unauffällig

NEIN JA

Nephrostoma

NEIN JA

Inkontinenz

NEIN JA

Urostoma

NEIN JA

Blut im Urin

NEIN JA

Kathether

NEIN JA

nächtliches Wasserlassen

NEIN JA

Sonstiges

Leiden Sie unter Schmerzen?

NEIN JA

ja, wo?

was tun Sie dagegen?

Nehmen Sie Medikamente ein?

NEIN JA

Medikamentenname | Dosierung | Einnahme

Fühlen Sie sich zu Hause sicher versorgt?

NEIN JA

nein, weil:

Versorgen Sie sich Zuhause selbst oder bekommen Sie Unterstützung?

Ich versorge mich selbst Ich bekomme Unterstützung durch Angehörige/Bekannte Ich bekomme Unterstützung durch einen ambulanten Pflegedienst Ich lebe in einer Pflegeeinrichtung

ja, durch wen?

ja, welchen

Im Pflegeheim

Im betreuten Wohnen/Seniorenwohnanlage

In Kurzzeitpflege

Welche Unterstützung erhalten Sie?

Unterstützung bei der Körperpflege

NEIN JA

Hilfe im Haushalt

NEIN JA

Sonstiges

Haben Sie einen Pflegegrad?

NEIN JA

Nehmen Sie eine der folgende Leistung in Anspruch?

Sonstige benennen:

Datenschutz

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