Klinik für Urologie | Universitätsklinikum Freiburg

PATIENTEN-ANAMNESEBOGEN AMBULANZ
Anamnesebogen für Patienten der Klinik für Urologie

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Herzlich Willkommen

Erzählen Sie uns bitte in kurzen Sätzen oder Stichpunkten, was Sie heute zu uns führt.

PERSÖNLICHE DATEN

Geschlecht

Weiblich Männlich Divers

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Straße

Postleitzahl

Wohnort

Geburtsname

Bitte bringen Sie Ihre Gesundheitskarte und eine aktuelle Überweisung mit.

Geburtsort

Telefon

E-Mail

Krankenversichert

gesetzlich privat

Ihre Körpergröße in cm

Ihr Körpergewicht in kg

Hausarzt/Praxis

Name einer Bezugsperson

Telefon Ihrer Bezugsperson

MEDIZINISCHE FRAGEN

Haben Sie Implantate oder implantierte Fremdkörper?

NEIN JA

ja, und zwar:

Haben Sie weitere Erkrankungen oder wurden Sie schon einmal operiert?

NEIN JA

ja, welche Erkrankung:

ja, welche Operation:

Hatten Sie schon einmal eine Thrombose?

NEIN JA

Sind bei Ihnen Allergien bekannt?

NEIN JA

Kontrastmittel

NEIN JA

Jod/Desinfektionsmittel

NEIN JA

Pflaster

NEIN JA

Latex/Nickel

NEIN JA

Medikamente

Lebensmittel

Sonstiges

Sind bei Ihnen Infektionskrankheiten (Hepatitis, HIV...) bekannt?

NEIN JA

ja, und zwar:

Leiden Sie unter Schmerzen?

NEIN JA

ja, wo?

was tun Sie dagegen?

Nehmen Sie Medikamente ein?

NEIN JA

Medikamentenname | Dosierung | Einnahme

FRAGEN ZUR ATMUNG

Haben Sie Probleme bei der Atmung?

NEIN JA

ja, und zwar:

Rauchen Sie oder haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate geraucht?

NEIN JA

ja, wie viel pro Tag:

UROLOGISCHE FRAGEN

Haben Sie bezüglich Wasserlassen eine der folgenden Beschwerden?

unauffällig

NEIN JA

Nephrostoma

NEIN JA

Inkontinenz

NEIN JA

Urostoma

NEIN JA

Blut im Urin

NEIN JA

Katheter

NEIN JA

nächtliches Wasserlassen

NEIN JA

Sonstiges

Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular zur Anamnese erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nur kurz auf unserem Server zum Versand gespeichert und danach gelöscht. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an sekretariat.urologie@uniklinik-freiburg.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.