Universitätsklinikum Freiburg

Klinik für Urologie

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Frau Herr Divers

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Gesetzlich Privat

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Körpergröße in cm

Körpergewicht in kg

Urologische Diagnose(n)

Geplante Operation

Andere Operation

Dringlichkeit der Operation:

NEIN JA

Antikoagulation

NEIN JA

Marcumar Eliquis (Apixaban) Pradaxa (Dabigatran) Xarelto (Rivaroxaban) Lixiana (Edoxaban) Brilique (Ticagrelor) Plavix (Clopidogrel) Efient (Prasugrel) ASS 100

Bildgebung wird Pratient:in mitgegeben

NEIN JA

Relevante Begleiterkrankungen

NEIN JA

Relevante Begleiterkranknungen oder Vortherapien

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Ich bestätige hiermit, dass ich das Einverständnis des/der Patient*in zur Übermittlung seiner Daten per E-Mail zum Klinikum eingeholt und ihn über die damit verbundenen Sicherheitsrisiken aufgeklärt habe. Diese Übermittlung erfolgt auf ausdrücklichen Wunsch des/der Patient*in.

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Vielen Dank für Ihre OP-Anmeldung in unserer Klinik.

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Team der Klinik für Urologie

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