Universitätsklinikum Freiburg

Klinik für Urologie

Tumorboard-Management

chir.sekretariat.jilg@uniklinik-freiburg.de

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TUMORBOARD-ANMELDUNG
- KLINIK FÜR UROLOGIE -

Nur für Ärzte und medizinisches Fachpersonal bestimmt.

Praxis

E-Mail Praxis

Telefonnr. Praxis

Informationen zum/zur Patient*in

Wir benötigen bitte eine aktuelle Überweisung.

Geschlecht

Weiblich Männlich Divers

Versichert

Gesetzlich Privat

Vorname

Name

Geb.-Datum

Straße

PLZ

Wohnort

Mobil/Tel. Nr.

E-Mail

Körpergröße in cm

Körpergewicht in kg

Urologische Hauptdiagnose(n)

Aktuelles TNM-Stadium der urologischen Hauptdiagnose

Upload für Pathologiebefund (nur PDF; max. 15MB)

2. Upload für Pathologiebefund (nur PDF; max. 15MB)

3. Upload für Pathologiebefund (nur PDF; max. 15MB)

Therapieverlauf

Relevante Begleiterkrankung

Karnofsky Index

Bildgebung hat in der Uniklinik Freiburg stattgefunden?

NEIN JA

Pet/CT

MRT

Skelettszintigraphie

Eine externe Bildgebung liegt vor und wird verschickt als:

NEIN JA

Adresse für den Versand / E-Mail
UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG
Klinik für Urologie
Sekretariat Frau Prof. Dr. C. Jilg
Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg

E-Mail: chir.sekretariat.jilg@uniklinik-freiburg.de

QR-Code hochladen (nur PDF, JPG, PNG; max. 2MB)

Liegen Laborwerte vor?

NEIN JA

Relevante Laborparameter:
Prostatakarzinom: iPSA, PSA-Verlauf, aktueller PSA-Wert bei
Anmeldung zum Tumorboard
Nierenzellkarzinom: Kreatininwert
Urothelkarzinom: Kreatininwert
Hodenkarzinom: LDH, AFP, ß-HCG, PLAP
Peniskarzinom: Kreatininwert

Upload Laborwerte (nur PDF; max. 15MB)

Fragestellung für die Tumorboardvorstellung

Datenschutz

Ich bestätige hiermit, dass ich das Einverständnis des/der Patient*in zur Übermittlung seiner Daten per E-Mail zum Klinikum eingeholt und ihn über die damit verbundenen Sicherheitsrisiken aufgeklärt habe. Diese Übermittlung erfolgt auf ausdrücklichen Wunsch des/der Patient*in.

Impressum
Datenschutz

Vielen Dank für Ihre Anmeldung zum Tumorboard in unserer Klinik.

Mit freundlichen Grüßen
Ihr Team der Klinik für Urologie

Universitätsklinikum Freiburg

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