Gynäkologisches Kompetenzzentrum

Frau Dr. Eberhardt

Martinistraße 79

49080 Osnbabrück

Tel:+49 541 668886-0

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Entbindung ärztliche Schweigepflicht

Hiermit entbinde ich,

Name

Vorname

Geburtsdatum

Straße + Hausnr.

Postleitzahl

Wohnort

Frau Dr. Eberhardt, sowie alle Mitarbeiter der Praxis, von der Schweigepflicht. Alle unten genannten Personen oder Institutionen dürfen:

Auskünfte über meinen Gesundheitszustand und Diagnosen erhalten

NEIN JA

Ausschließlich Rezepte, Überweisungen etc. abholen

NEIN JA

Sonstiges

Es handelt sich um folgende Personen/Institutionen (Vorname, Nachname Geburtsdatum):

Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Formular zur Entbindung der ärztlichen Schweigepflicht erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nur kurz auf unserem Server zum Versand gespeichert und danach gelöscht. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@frauenaerztin-os.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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